Ankieta dietetyczna

Imię i nazwisko *

E-mail *   Telefon

Wzrost     Waga   Wiek   Chciał(a)bym ważyć

Rodzaj wykonywanej pracy zawodowej:

siedząca umiarkowanie aktywna fizyczna

Czy korzystam z dodatkowych form aktywności fizycznej?

tak nie.   Jeśli tak, określ rodzaj aktywności (basen, aerobik, rower stacjonarny itp.)

Czy choruję na jakąś chorobę?

tak nie.   Jeśli tak to jaką?

Czy konsultowałam/em się z lekarzem w sprawie mojej nadwagi?

tak nie

Kiedy ostatnio próbowałam/em schudnąć?   Ile kilogramów udało mi się zrzucić?

Jakimi metodami?

Czy efekt utrzymał się?

tak nie

Ilość spożywanych posiłków w ciągu dnia:

Czy jem o stałych porach?

tak nie.   Określ pory spożywania posiłków (w godzinach):

Czy podjadam między posiłkami?

tak nie.   Jeśli tak, to jakie produkty / potrawy podjadam najczęściej?

Ile razy dziennie spożywam?

kawę naturalną:   herbatę:   (wymień rodzaje wypijanej herbaty):

warzywa:   owoce:   mleko i jego przetwory (sery, jogurty, maślanki, kefir itp.):

Jak często jem ryby?

Czy potrafił(a)bym przez jakiś czas zupełnie nie jeść słodyczy?

tak nie

Którą technikę sporządzania potraw stosuję najczęściej (można zaznaczyć max 3 odp.):

smażenie duszenie pieczenie gotowanie grillowanie kuchnia mikrofalowa inna:

Czy używam cukru do słodzenia?

tak nie.   Jeśli tak, to iloma łyżeczkami cukru słodzę?   I co słodzę?

Ilość płynów wypijanych na dobę (w litrach, szklankach):

Ilość warzyw i owoców spożywanych na codzień z uwzgl. dodatków do pieczywa, zup, II dania, itp. w gramach:

Czy zażywam witaminy lub składniki mineralne albo inne suplementy diety?

tak nie.   Jeśli tak, to co zażywam?

Co zjadam na śniadanie najczęściej?

Z ilu dań składa się obiad?   Co zjadam najczęściej?

Co zjadam na kolację?

Czy po niej jeszcze coś dogryzam?

tak nie

Potrawy lub produkty, których nie jadam lub nie lubię?

Potrawy lub produkty, które bardzo lubię i bez których ciężko byłoby mi się obejść?

Jak często się wypróżniam?

Czego oczekuję od diety (można zaznaczyć kilka odpowiedzi):

obniżenia wagi utrzymania wagi poprawy samopoczucia i stanu zdrowia wzrostu wagi
poprawy rytmu wypróżnień inne:

Czy mam stały dostęp do wagi łazienkowej?

tak nie

Czy zawsze wiem, ile aktualnie ważę?

tak nie

Co zjadłam/em wczoraj? (wypisz wszystko, nie zapominając o podjadaniu! Posłuż się określeniami typu: pół talerza,
gruba kromka, cienko posmarowane, 250g jogurtu owocowego, 3 plasterki itp.)

Który posiłek w ciągu dnia jest dla mnie najważniejszy?   Preferuję zupy, czy II dania?

Co jest dla mnie najtrudniejsze w próbach odchudzania (można zaznaczyć kilka odp.):

nieumiejętność rezygnacji ze słodyczy zmuszenie się do aktywności fizycznej opanowanie podjadania
ograniczenie ilości jedzenia ciągłe odczuwanie głodu

Skąd dowiedziałaś/eś się o naszym Centrum?

z gazety z książki telefonicznej z Internetu od znajomych inne. Jakie?

Inne uwagi

* Centrum Dietetyczne 4Health zobowiązuje się do nieudostępniania ww. danych osobom trzecim. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych (w rozumieniu Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o Ochronie Danych Osobowych: Dz.U. nr 133/97 poz. 883) oraz wykorzystanie ich przez 4Health na potrzeby rejestracji usług medycznych. Jednocześnie oświadczam, że podaję swoje dane osobowe na zasadzie dobrowolności i cel przetwarzania moich danych osobowych jest mi znany i jestem świadomy(a) faktu, że przysługuje mi prawo wglądu do moich danych osobowych oraz prawo ich uaktualniania, poprawiania, a nawet usunięcia.